0 ENDOMETRIOSE

INTRODUÇÃO

A endometriose é um transtorno comum que afeta a mulher durante sua vida reprodutiva. Isto ocorre quando o tecido endometrial que recobre a cavidade uterina - o endométrio - cresce fora desta. Este tecido erroneamente localizado fora do útero, pode implantar-se e crescer em qualquer parte da cavidade abdominal, ou raramente em locais distantes, tais como o umbigo e os pulmões. Este tecido pode crescer também em partes superficiais pequenas, sendo chamado de implantes; em nódulos penetrantes mais grossos, ou pode formar cistos no ovário chamados endometriomas.

A endometriose é altamente imprevisível. Algumas mulheres podem ter somente uns poucos implantes isolados que nunca se disseminam ou crescem, enquanto que em outras, a doença pode disseminar-se a través de toda a pelve.

A endometriose irrita o tecido circundante e pode promover o crescimento de aderências, tecido cicatricial em forma de uma “teia de aranha”. Este tecido cicatricial pode unir qualquer um dos órgãos pélvicos entre si, e em muitas ocasiões pode cobrí-los completamente.

Muitas mulheres que tem endometriose apresentam poucos sintomas, ou podem estar assintomáticas. Dessa forma, é muito comum a endometriose ser diagnosticada quando se realiza uma cirurgia pélvica por outras razões.Em algumas mulheres, a endometriose pode causar cólicas menstruais severas, dor durante a relação sexual, infertilidade e outros sintomas.

A endometriose pode usualmente ser tratada com medicamentos ou com cirurgia, com a finalidade de preservar a fertilidade. No entanto, algumas pacientes podem ter sintomas tão severos que o útero e os ovários deven ser removidos cirurgicamente. Afortunadamente para a maioria das pacientes, existem tratamentos melhores disponíveis e a histerectomia (retirada do útero) é necesária em poucos casos mais graves.

Muitos especialistas crêm que a endometriose é encontrada mais freqüentemente em pacientes que nunca ficaram grávidas. Por esta razão, esta condição é algumas vezes chamada de “doença da mulher moderna”, porque as mulheres que trabalham fora de casa geralmente retardam a gravidez em alguns anos. No entanto, não podemos generalizar a endometriose tão simplesmente, pois algumas vezes afeta adolescentes ou mulheres que já tiveram filhos.

CAUSAS DA ENDOMETRIOSE

O Que Causa a Endometriose?

Várias teorias existem de como se origina a endometriose. A teoria mais popular é a da menstruação retrógrada (teoria de Sampson), que consiste na saída do fluxo menstrual para a cavidade pélvica a través das tubas (trompas) uterinas. De acordo com esta teoria, as células endometriais podem se implantar sobre os ovarios ou em qualquer parte da cavidade pélvica. Esta teoria é apoiada pelo fato de que as mulheres com anormalidades do trato reprodutivo que impedem o fluxo normal do sangue menstrual, tem uma probabilidade maior de desenvolver endometriose.

Outra possível explicação é que existam alterações leves no sistema imunológico, que é o responsável de retirar células anormais e bactérias do corpo. A menstruação retrógrada pode superar a capacidade do sistema imunológico de livrar-se das células endometriais depositadas na cavidade pélvica. Isto pode resultar na implantação e crescimento do tecido endometrial, resultando na endometriose. Pesquisadores têm reportado diferenças mensuráveis em várias células e substâncias químicas relacionadas com o sistema imune em algunas mulhres com endometriose.

As mulheres que tem irmãs ou a mãe com endometriose, têm uma incidência maior da doença. Se estes fatores correspondem às alterações no sistema imune, como se discutiu anteriormente, é desconhecido. Apesar de décadas de investigação, a razão pela qual algumas mulheres desenvolvem endometriose, enquanto outras não o fazem, não está completamente entendida.

SINTOMAS DA ENDOMETRIOSE

Cólicas Menstruais

Dismenorréia ou dor menstrual, pode ser um sintoma de endometriose.

A dismenorréia é dita primária, quando ocorre durante os primeiros anos da menstruacão, tende a melhorar com a idade e depois do primeiro filho; não está usualmente relacionada com endometriose. A dismenorréia secundária ocorre posteriormente na vida da mulher e piora com o passar do tempo. Deve ser considerada como un sinal de alarme de uma possível endometriose.

As cólicas mestruais são causadas por contrações do músculo uterino iniciadas por substâncias conhecidas como prostaglandinas, liberadas do tecido endometrial. As contrações facilitam a expulsão do sangue mestrual. Quando as prostaglandinas são liberadas durante a mestruação diretamente nos ovários ou em qualquer parte dentro da pelve, a dor pode ser intensificada devido à sensibilidade destes tecidos ao efeito das prostaglandinas.

A maioria das mulheres que sofrem de dismenorréia não tem endometriose. Uma característica paradoxal da endometriose é que o grau de dor não é um indicador válido da severidade da enfermidade. Algumas mulheres com endometriose extensa não apresentam absolutamente dor alguma, enquanto algumas com endometriose mínima relatam dores fortíssimas. Dois tratamentos muito efetivos estão disponíveis para melhorar as cólicas menstruais asociadas com endometriose. As pílulas anti-concepcionais bloqueiam a ovulação e a produção de progesterona, reduzindo assim a formação de prostaglandinas. Os inibidores de prostaglandinas bloqueiam a produção destas substâncias e reduzem ou eliminam a dor. Ibuprofeno, Naproxeno e Ácido Acteil-Salicílico (AAS) são amplamente usados como inibidores de prostaglandinas. Emboram melhorem a dor, não afetam o tecido endometrial e portanto não curam a endometriose. Uma mulher com endometriose pode notar que à medida que a doença progride, suas menstruações tornam-se mais dolorosas, ou a duração da dor é maior.

Atenção: Os medicamentos citados acima são apenas exemplos de tratamento e você não deve se auto-medicar, pois estas substâncias podem trazer sérios efeitos colaterais se mau-empregados.

Dor Durante a Relação Sexual (Dispareunia)

A endometriose pode produzir dor à relação sexual, uma condição conhecida como d i s p a re u n i a. O movimento da vagina durante as relações pode produzir dor em um ovário unido à parte superior da vagina por uma aderência, ou quando um dos nódulos de endometriose (endometrioma) estiver sobre um ligamento uterino. Localizados próximos à porção superior da vagina, os ligamentos uterossacros fixam a porção mais inferior do útero e do colo ao osso sacro, o osso triangular localizado na base da coluna vertebral. A dispareunia pode resultar de implantes de tecido endometrial sensíveis, localizados na base da pelve próximos à porção superior da vagina.

Sangramento Uterino Anormal

A maioria das mulheres que tem endometriose não apresenta anormalidades da menstruação. Ocasionalmente, a doença pode levar a sangramento vaginal em intervalos irregulares. A endometriose pode existir nos intestinos, na parede da bexiga, ou em cicatrizes cirúrgicas. Raramente, estes cistos podem liberar sangue dentro da bexiga ou do intestino durante o ciclo mestrual, causando sangramento na urina ou nas fezes.

Infertilidade

Em alguns casos a infertilidade é um sintoma de endometriose. Além disso, outros fatores tais como alterações da ovulação ou qualidade pobre do sêmen, podem estar envolvidos na infertilidade de um casal. Algumas mulheres que têm endometriose são capazes de engravidar, enquanto outras podem ser inférteis devido à endometriose isoladamente, ou em combinação com outros fatores.

A endometriose pode impedir a gestação de várias formas. A endometriose na pelve, por exemplo, pode inflamar o tecido vizinho e produzir o crescimento de um tecido cicatricial (aderências). As faixas de tecido cicatricial podem unir os ovários, as tubas e os intestinos entre si. As aderências podem interferir com as tubas uterinas. Se os ovários são separados das tubas, os oócitos (óvulos) podem ter dificuldades para alcançá-las depois da ovulação.

Os pesquisadores determinam outras possíveis causas que relacionam a endometriose com a infertilidade. Implantes localizados longe das tubas e dos ovários podem impedir a fertilidade e há evidências de que algo, talvez prostaglandinas ou outras substâncias produzidas por estes implantes, podem interferir na ovulação, com a entrada do oócito na tuba e com a fertilização. Os estudos mostraram que o risco de aborto espontâneo é maior em mulheres com endometriose não tratada. Atualmente não se sabe porquê a endometriose causa um risco maior de aborto. Além disso, substâncias químicas que podem ser tóxicas para o embrião foram achadas no líquido abdominal de mulheres com endometriose. Mudanças também, possívelmente no sistema imune seriam capazes de explicar o risco maior de abortar.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico de endometriose não pode ser feito unicamente pelo sintomas. Seu médico pode suspeitar da doença caso você tenha problemas de infertilidade, cólicas menstruais ou dor severa durante a relação sexual.

Exame Pélvico

Certos achados num exame pélvico podem levar seu médico a suspeitar de endometriose. Um sinal que sugere o diagnóstico de endometriose é a sensação de nódulo palpável ao longo do ligamento útero-sacro, que o médico pode perceber durante uma combinação do exame vaginal e retal. Os nódulos são freqüentemente sensíveis à palpação. Um ovário aumentado pode indicar um endometrioma, especialmente se o médico percebe que o ovário é fixo. Ocasionalmente, implantes endometriais podem ser visíveis na vagina ou no colo uterino. O médico pode suspeitar de endometriose baseado no histórico médico e nos resultados do exame pélvico, mas não pode confirmar sua presença sem estudos adicionais.

Videolaparoscopia

A laparoscopia é um procedimento cirúrgico que permite ao médico olhar dentro da pelve e inspecionar os órgãos reprodutivos, verificando a presença de endometriose.

A maioria dos médicos confirma a endometriose pela laparoscopia antes de estabelecer um tratamento. Aliás, à luz do fato que a endometriose ocorre freqüentemente sem sintomas, muitos médicos recomendam a laparoscopia como parte do processo diagnóstico de todas as mulheres inférteis. Particularmente, prefiro indicar esta cirurgia em casos selecionados, para não submeter as pacientes a um risco desnecessário.

Durante o procedimento, uma câmera fina com fornecimento de luz, chamado laparoscópio, é inserida na cavidade abdominal por uma incisão pequena no umbigo. Ao olhar pelo laparoscópio, o cirurgião pode ver a superfície do útero, as tubas uterinas e outros órgãos pélvicos. O médico então pode confirmar a presença de endometriose visualmente e determinar sua severidade.

Um fragmento pequeno de endometriose pode ser retirado neste momento para exame microscópico. Esta é a chamada biópsia. A quantidade de endometriose vista pelo laparoscópio é registrada por uma contagem numérica. A contagem é baseada na quantidade superficial ou profunda de doença achada na pélve. Por uma contagem numérica, o estágio da doença é calculado por um sistema estabelecido, que divide a endometriose em quatro estadios: mínimo (I), leve (II), moderada (III) ou severa (IV).

Por exemplo, uma contagem de menos que 15 pontos, indica endometriose mínima ou leve e uma contagem superior a 15 indica uma doença moderada ou severa. Este sistema é útil para determinar qual o tratamento necessário.

Em alguns casos, o médico pode decidir tratar a doença durante a laparoscopia. Se assim fizer, ele pode fazer outras incisões pequenas no abdômen e inserir instrumentos adicionais. Por exemplo, o cirurgião pode drenar o líquido do cisto do ovário, cortar o tecido cicatricial (aderência), ou queimar ou vaporizar o tecido endometriótico com o raio laser. Também durante a laparoscopia, a permeabilidade das tubas uterinas pode ser determinada. Isto é executado injetando tinta (azul de metileno) pelo colo do útero (cromotubagem), que sairá para a cavidade pélvica pelas tubas uterinas.

Outros Procedimentos Diagnósticos

Em casos especiais, seu médico pode usar outras técnicas diagnósticas por imagem, tal como o ultra-som, tomografia computadorizada ou ressonância magnética, para alcançar mais informações sobre a extensão da doença. Estes procedimentos podem identificar cistos ou líquido dentro dos ovários e normalmente eles são executados num departamento de radiologia de um hospital, num centro de diagnóstico por imagem ou num consultório médico equipado.

Exames de Sangue Para Endometriose

Estudos recentes indicam que as mulheres com endometriose podem ter quantidades aumentadas de uma substância química chamada CA-125 em seu sangue. As investigações indicam que a quantidade de CA-125 aumenta à extensão que a severidade da doença piora. Infelizmente este exame não é específico para endometriose e pode ser positivo em outras doenças, tal como miomas, infecções, cirurgia recente e câncer. Nem todas as mulheres que têm endometriose têm um exame de CA-125 positivo, especialmente as com doença leve. Portanto, normalmente ele não é utilizado para detectar a endometriose. Outros exames de sangue estão sendo desenvolvidos para poder ser mais específicos para o diagnóstico da endometriose.

Resumindo, o fato de ter uma dosagem de CA-125 normal não significa que não existe endometriose.

TRATAMENTO

Seu médico levará em consideração todos os sintomas, exame físico e os resultados dos exames de imagem antes de recomendar um tratamento. As mulheres com endometriose que têm poucos ou nenhum sintoma, podem não necessitar de medicação. Os implantes endometriais pequenos podem permanecer estáveis ou ainda desaparecer. Pode ser recomendado um tratamento hormonal, uso de medicação, cirurgia ou ambos.

Os médicos freqüentemente aconselham a paciente com endometriose a continuar com seus planos de engravidar. Muitos pesquisadores acreditam que a gravidez inibe o crescimento da endometriose e até causa sua regressão.

Medicação Hormonal

O propósito do tratamento hormonal é simular a gestação ou a menopausa, duas condições naturais em que é sabido que a doença é inibida. Com ambos os tratamentos, o endométrio deixa de ser estimulado a crescer em cada ciclo mestrual e a mestruação pára. O crescimento do tecido ectópico (fora do útero) endometrial (endometriose) normalmente também será suprimido.

Anticoncepcionais (Contraceptivos) Orais

Para simular o ambiente da gestação, seu médico pode prescrever pílulas anti-concepcionais. Um regime muito efetivo para o tratamento da endometriose é tomar as pílulas continuamente sem interrompê-las, evitando o sangrado causado por sua parada. Se ocorre sangramento, a dose pode ser aumentada. Os efeitos colaterais associados com estas doses altas incluem náusea, retenção de água e sangramento vaginal irregular.

Complicações mais sérias como derrame cerebral, problemas vasculares e doenças do coração são raros, mas foram reportados em mulheres suscetíveis. Como anti-concepcionais, as pílulas são administrados uma por dia por três semanas, seguida de uma semana sem pílulas, para permitir o fluxo menstrual. Muitos médicos acreditam que as pílulas anti-concepcionais usadas desta maneira podem prevenir a progressão da endometriose, mas isto não foi comprovado.

Atenção: não inicie o uso de pílulas sem consultar seu médico. Elas podem causar efeitos colaterais severos, até mesmo com risco de morte.

Danazol

Este medicamento é um produto hormonal que era muito usado para o tratamento da endometriose. Durante o tratamento com danazol, os níveis estrogênicos freqüentemente são reduzidos a níveis baixos, semelhantes ao da menopausa natural. Este estado freqüentemente é chamado pseudo-menopausa. Acredita-se que o danazol atua indiretamente ao afetar os hormônios que causam a ovulação, produzidos pelo cérebro e diretamente afeta os implantes de endometriose.

O danazol é semelhante aos hormônios masculinos e pode ter efeitos colaterais. Entre outros, são incluídos: engrossamento da voz, crescimento anormal de pêlos na face, redução no tamanho das mamas, retenção de água, ganho de peso, acne, dores musculares e sangramentos menstruais irregulares. O danazol controla a dor na maioria das pacientes com doença menos extensa e pode eliminar implantes pequenos de endometriose. Infelizmente, endometriomas grandes no ovário (cistos) são geralmente resistentes à droga. O danazol é um medicamento caro, normalmente receitado por seis meses.

Atualmente não é mais utilizado, pois seus benefícios são pequenos se comparados a outros medicamentos.

Análogos do GnRH

Os análogos do GnRH compreendem a classe mais recente de hormônios para tratar a endometriose. Depois de algumas poucas semanas de tratamento, o uso do análogo causa uma diminuição dos hormônios da glândula hipófise (pituitária), que age diretamente no ovário para liberar estrogênios. Conseqüentemente à queda de estrogênios a níveis de menopausa, a ovulação não ocorre, o endométrio não cresce e a mestruação cessa. Isto resulta num estado chamado de pseudo-menopausa, ou menopausa reversível.

Os efeitos colaterais destas drogas são associados com a perda dos estrógenos e incluem ondas de calor, secura vaginal, perda da libido e perda do cálcio ósseo. O medicamento normalmente é administrado por três ou seis meses, com uma injeção única ou mensal, ou pelo uso diário de um aerosol nasal. São mais efetivos do que o danazol na melhora da dor e em alcançar a gestação. Como no uso do danazol, os endometriomas grandes de ovário são geralmente resistentes aos análogos do GnRH.

Progestágenos

Algunos médicos utilizam progestágenos para tratar a endometriose. Os progestágenos são drogas sintéticas similares às progesteronas prescritas como pílulas ou injeções. Os efeitos colaterais incluem retenção de água, alterações no humor e sangramento vaginal irregular. São consideravelmente menos custosos que os outros medicamentos. Um problema especial com a forma injetável é que ela pode inibir a fertilidade por um período de tempo imprevisível depois que se suspende o tratamento.

Um outro método de administração de progesterona é a utilização de DIU hormonal (dispositivo intra-uterino com progesterona). Estudos recentes têm demonstrado bons resultados com o uso do DIU no alívio dos sintomas da endometriose, mas os dados são controversos quanto aos resultados de gravidrz.

Cirurgia

O tratamento da endometriose com medicamentos tem limitações definidas. O medicamento normalmente controla a dor leve ou moderada e pode eliminar implantes pequenos da doença.

Porém, cistos endometrióticos grandes no ovário respondem menos e as drogas não podem eliminar as aderências. A cirurgia retira as aderências, implantes ou endometriomas e pode ser necessária para aliviar a dor e melhorar a fertilidade. Mesmo com a cirurgia, nem toda a endometriose pode ser eliminada e algumas vezes terapia medicamentosa pós-operatória deve ser usada.

Como foi descrito previamente, a laparoscopia pode ser utilizada como uma ferramenta terapêutica. Por exemplo, o líquido pode ser drenado e implantes pequenos de endometriose podem ser destruidos utilizando-se de um laser ou corrente elétrica. Cirurgia mais extensa é exigida quando o tecido cicatricial (aderências) é denso e envolve estruturas delicadas.

Alguns pacientes necessitam de uma combinação de procedimentos médicos e cirúrgicos. Se uma mulher infértil com endometriose não alcança uma gestação, mesmo depois de tratamento médico cirúrgico, a fertilização in vitro, pode ser uma opção.

Enquanto a maioria das pacientes apresenta melhora com o tratamento, entre 25 e 50 por cento delas desenvolvem sintomas de recorrência entre 5 a 10 anos depois de completar a terapia inicial. Para um número pequeno de pacientes que tiveram sucesso com o tratamento e que atingiram seu desejo reprodutivo, os ovários podem ser retirados para melhorar a dor severa persistente. O útero normalmente é retirado ao mesmo tempo (histerectomia). A remoção de ambos os ovários reduz a possibilidade de recorrência, embora isto leve a mulher a um estado de deficiência estrogênica ou para menopausa.

Para prevenir a perda de cálcio ósseo e outros sintomas menopausais devidos à deficiência de estrógenos, a maioria destas pacientes necessita de terapia de estrogénica de reposição subseqüente. A freqüência de recorrência da endometriose com a terapia de reposição hormonal é muito baixa e os benefícios da terapia estrogênica são normalmente muito maiores que os riscos potenciais.

Gestação

Embora as estatísticas não sejam conclusivas com referência à eficácia da gestação como terapêutica, muitos especialistas observaram que a endometriose freqüentemente diminui durante a gravidez. Estes pesquisadores acreditam que o ambiente hormonal produzido pela gestação normalmente inibe a doença. Ademais, a doença pode retornar algum tempo depois da gestação. No entanto, muitas mulheres têm dificuldade em alcançar a gestação quando apresentam a endometriose.

Implicações Psicológicas

A endometriose é uma doença que tem conseqüências emotivas para as mulheres. A dor as debilita, afetando seu trabalho e altera suas atividades normais. A relação sexual pode ser dolorosa e algumas mulheres perdem interesse no sexo para evitar as inconveniências. Além do mais, o tratamento hormonal para a endometriose pode afetar a sexualidade (diminuição da libido) e causar problemas emotivos.

Os efeitos colaterais destes medicamentos, especialmente algum deles que imitam a menopausa, podem causar depressão e inibir o desejo sexual em algumas mulheres. A compreensão e apoio do parceiro, da família e de amigos é importante para todas as mulheres com endometriose. Grupos de apoio foram formados para ajudar as mulheres com endometriose e podem estar disponíveis em sua região e até mesmo na Internet.

CONCLUSÃO

A endometriose é uma doença que afeta milhões de mulheres em todo o mundo. Para muitas, a condição passa despercebida, mas para outras exige atenção profissional, especialmente quando compromete a fertilidade ou a dor afeta o estilo de vida. Escolher um médico qualificado e que está familiarizado com os últimos desenvolvimentos na gerência da endometriose é sua melhor estratégia. O médico que você escolheu lhe recomendará o melhor tratamento baseado na sua situação específica e pessoal.

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